“浙江省农民工子女助学金”申请表

姓名			性别		照 片
姓名汉语拼音			民族
出生日期		年 月 日
就读学校（已失学的申请人填拟就读学校）		省（市） 市（地） 区 镇（街） 学校 班级 邮政编码 ；联系电话：区号 ；号码
上学年主要课程成绩（已失学的申请人可不填）
课程						平均成绩
成绩
家庭情况
父亲姓名：	进城务工时间：口一年以上；口二年以上；口三年以上 月收入 （元）
从事职业
母亲姓名：	进城务工时间：口一年以上；口二年以上；口三年以上 月收入 （元）
从事职业：口建筑 口运输 口商业口种植 口养殖 口家政口环卫 其它 (请注明)
家庭人口 ；其中子女数
现家庭住址
		邮政编码：		联系电话：
有无一年内让子女转学的计划：口有；口无
原籍：	省（区、市） 县（旗、市） 乡（镇） 村

申请资助理由（100字之内）
操行评语及 学校推荐意见	负责人签字： （公 章） 年 月 日
省青基会授权的 希望工程工作 机构意见	负责人签字： （公 章） 年 月 日
省青基会 意见	负责人签字： （公 章） 年 月 日

注：1、本表由学校和各级希望工程工作机构分别留存一份。

2、相关情况由学生本人、班主任和家长填写。

3、初次申请指第一次申请资助。享受助学金资助一年后，如仍符合条件，可继续申请资助。继续申请时，在“再次申请”前的“□”划“√”并填写“学生编号”（见《浙江省农民工子女助学金资助卡》）。